临床案例 | 宏基因组二代测序（mNGS）快速准确诊断猫立克次体感染导致的成人脑炎一例

引言

2021年6月，浙江省宁波市医疗中心李惠利医院东部院区ICU叶恭杰（第一作者），杨磊医师（第二作者）和董绉绉主任（通讯作者）在《British Journal of Hospital Medicine》上发表了一篇关于猫立克次体感染导致成人脑炎的病例报道。一名24岁的年轻男性，因“反复发热5天，持续性癫痫伴昏迷1天”收治入院。患者入院后行头颅CT及脑脊液穿刺检查，并对脑脊液进行华大宏基因组技术（mNGS）检测，检出猫立克次体，临床诊断为猫立克次体感染引起的脑炎。最终该病例予强力霉素治疗后成功治愈。此病例的早期诊断离不开mNGS技术的临床应用，mNGS技术可以提供快速的早期病因诊断，为患者的早期治疗节约了时间。

猫立克次体感染可引起脑病和癫痫持续状态。然而, 猫立克次体感染导致的脑炎由于在临床表现、实验室检查和影像学方面缺乏特异性，尤其缺少病原学诊断方法，因此该疾病的诊断非常困难。目前，通过宏基因组测序分析能有效帮助临床医生对于猫立克次体感染的诊断。

病史

一名住在宁波的24岁男子在2020年11月10日无明显诱因下出现发热，最高39.1℃，偶伴头痛头晕，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无口吐白沫，无畏寒、寒战，热型不规则；5d后突发四肢抽搐，呈持续性，伴神志不清，急送至当地医院，气管插管后于2020年11月25日转宁波市医疗中心李惠利医院东部院区ICU。

查体

T 38.0℃，P 110次/分min-1，R 18次/分，BP 154/84 mmHg（1mmHg＝0.133kPa，无血管活性药物维持），神志不清，Glassow评分:6分［睁眼1分（无睁眼反应）、最佳运动反应4分（因疼痛屈曲收缩）、最佳语言反应1分（无说话反应）］，颈部及颈周有少量不明显的斑丘疹（直径3-5ｍｍ），双侧瞳孔等大等圆，瞳孔2ｍｍ，对光反射迟钝，颈部稍抵抗，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺腹查体无异常，四肢肌力无法配合检查，四肢肌张力稍增高，生理反射存在，双侧巴氏征阳性，余病理反射未引出。

流行病学及既往史

患者是宠物爱好者，常年饲养三只大型犬当宠物，并且接触过野猫野狗；

既往无癫痫病史，家族中也无癫痫病史的亲人；无头部外伤史，也无脑梗、脑出血等脑血管意外病史。

辅助检查

全血细胞计数，肝肾功能，心肌酶谱，凝血功能，尿液和大便常规均正常。

血常规检查显示核左移，多形核白细胞比例高（占83.6%），C-反应蛋白（CRP）水平为92.7 mg/l（正常范围为0-8.0 mg/l），降钙素原（PCT）水平为0.229 ng/ml（正常范围0-0.046 ng/ml）；肝肾功能，心肌酶谱，凝血功能，尿液和大便常规，电解质水平均在正常范围内。

心电图正常；头颅CT未见明显异常；胸部CT提示少量坠积性肺炎。

腰椎穿刺脑脊液透明无色（见图1），细胞计数为8个细胞/μl（2个淋巴细胞，6个中性粒细胞），蛋白质水平0.325 g/l（正常范围0.15-0.45 g/l），葡萄糖3.6 mmol/l（正常范围2.5-4.5 mmol/l，当时血糖6.0 mmol/l），氯化物正常范围。

脑脊液新型隐球菌涂片、抗酸染色、革兰染色阴性，培养阴性；外周血培养阴性。

图1. 脑脊液呈透明无色

mNGS检查结果

在入住ICU的第2天，对患者脑脊液进行华大基因PMseq检测，在26M数据量下，检出猫立克次体（R. felis）3条reads（见图2），覆盖度为 0.0116%（见图3）。实时聚合酶链反应（PCR）进一步验证猫立克次体测序。

最终，根据流行病史，查体及mNGS的结果，患者诊断为猫立克次体脑病。

图2. 华大基因PMseq报告

图3. 猫立克次体（R. felis）基因组

覆盖度为 0.0116%

治疗

患者入院时神志不清，伴发热，伴持续癫痫状态，予“苯巴比妥”、“丙戊酸钠”抗癫痫，“甘露醇”脱水降颅压，同时应用“哌拉西林他唑巴坦”经验性抗感染治疗；

入住ICU第2天，患者癫痫症状缓解，但仍有低热（最高38.3℃），持续昏迷状态，GCS 6分，外送脑脊液mNGS检测（华大基因病原微生物高通量基因测序）提示猫立克次体（R. felis），根据检测结果抗感染方案改为“口服强力霉素0.1g q12h”；

更改抗感染方案后，患者体温逐渐恢复正常，未出现四肢抽搐；

入住ICU第4天，患者神志转清，评估后予拔除气管插管；

入住ICU第6天，患者病情平稳，予好转出院；

患者出院后未再次出现肢体抽搐等症状。

结论

猫立克次体（R. felis）是一种革兰氏阴性的原核生物，其感染常由节肢动物传播引起。临床症状主要有发热、皮疹（多为斑丘疹）、神经系统体征、消化道症状、咳嗽和肺部感染。如不及时治疗，可发生心肌炎、脑膜脑炎、脑水肿等破坏性表现。在本例中，猫立克次体被认为是导致患者神经系统表现的病原体。强力霉素是猫立克次体感染的最佳治疗抗生素。

在临床实际工作中，如果怀疑患者是中枢神经系统感染性疾病，而传统的病原体检测方法呈阴性，应尽早选择mNGS检测，早期诊断并进行治疗。

参考文献：

1.Dieme C, Bechah Y, Socolovschi C et al. Transmission potential of Rickettsia felis infection by Anopheles gambiae mosquitoes. Proc Natl Acad Sci USA.2015;112(26):8088–8093. https://doi.org/10.1073/pnas.1413835112.

2.Parola P. Rickettsia felis: from a rare disease in the USA to a common cause of fever in sub-Saharan Africa. Clin Microbiol Infect. 2011;17(7):996–1000. http://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2011.03516.x.

3.Valbuena G, Feng HM, Walker DH. Mechanisms of immunity against Rickettsiae. New perspectives and opportunities offered by unusual intracellular parasites. Microbes Infect. 2002;4(6):625–633. 

http://doi. org/10.1016/s1286-4579(02)01581-2.

相关阅读

唯菌论

 扫码关注唯菌论

 技术案例齐交流